淮北市医疗保障局打造“智慧医保” 加快推动医保监管数字化进程

近年来，淮北市医疗保障局不断探索“互联网+监管”新模式，以信息化建设为技术支撑，以提高监管效能为有效抓手，将监管视角前置，实现时间上全天候、空间上全方位、过程上全流程监管，为医保高质量发展提供有力支撑。

开发医保智能审核系统，变“多头粗放”为“综合精细”。实行29个硬性审核规则，整合HIS系统实行实时前置审核，实现医保监管由人工监管向智能监管，事后审查向全方位、全流程、全环节精细化智能监管转变。从而实现真正意义上的事前有计划、事中有控制、事后有分析的全过程闭环管理，遏制了医保基金的“跑冒滴漏”现象，确保了医保基金的平稳安全运行。四年来，我市医保智能审核系统扣除违规费用2078.11万元，其中职工医保1096.82万元、城乡居民医保981.29万元。

打造远程视频监控平台，变“静态分散”为“动态精准”。实现基金监管“精准化”视频监控，将976家定点医药机构纳入监控范围，实行“7×24”全天候实时在线动态管理，破除了“游击战”现象，锁定异常数据后立即报警，执法人员随即现场检查，重点检查是否存在冒名住院、冒名购药、集中刷卡购药等违法违规行为，扫除稽核盲点，有效解决监控力量不足的难题。

探索建立医保基金监管智能场景，变“被动管理”为“主动提醒”。针对定点医疗机构康复理疗和血液透析中“重复收费”“超标准收费”等易发多发的违规行为，依托省局医保信息平台智能监管子系统，选定3家具有代表性的试点医院，以康复理疗和血液透析等场景监管为切入口，应用生物特征识别、大数据分析等新技术，建立医保基金监管智能场景，实现对医疗服务行为的事前提醒、事中监管（预警）、事后稽核的全过程监管。医保基金监管智能场景试运行半年来，拦截不合理收费次数共12284次，涉及人数5254人，提醒医生495人次，拦截项目1932个，涉及项目种类734种，阻止违规收费共260.21万元，对医疗服务违规行为、医保医师的管理形成有效震慑。