淮北市医保局“小切口”打造“智能场景”监管新模式

为有效预防并遏制“跑冒滴漏”、冒名就医、虚假治疗、药品二次销售等医保违规问题，维护医保基金安全，淮北市医保局以康复理疗、血液透析、集采药品销售等场景监管为切入口，推进淮北特色智能场景一期建设，实现事前、事中、事后的全方位、全流程、全环节智能监控新模式。

事前提醒。通过应用生物特征识别、大数据分析等技术实现诊疗前身份确认，避免出现虚假就诊、冒名就医等违规行为，提升参保患者就诊的真实性、便利性。同时，将医疗机构HIS系统与医保信息平台实时对接，引入场景规则引擎，对“超范围、超频次、限制性用药”等不规范医疗行为进行实时自动识别。康复理疗场景监控主要针对医嘱的频次、次数等进行分析；血液透析场景监控主要是对透析与耗材的关系进行分析研判；集采药品销售场景监控系统主要通过回溯药品编码，比对药品及购药人信息，实现精准购药；通过以上三种场景监控，及时提醒医疗机构及医生，从而有效预防违规行为发生。

事中预警。可通过人脸识别实现诊疗中面部认证，同时，根据监管规则，对医保结算数据和认证数据进行全面、多维度的分析，自动预警“就诊人员身份不一致”、“治疗时长不对等”、“医嘱与诊疗项目不一致”、“集采药品二次销售”等不规范行为。在涉及疑似违规项目时，系统可通过预警，提示医生重新调整医嘱，或是拦截医疗机构出售药品，规范诊疗服务行为，保障基金合理安全支付，从而避免事后监管和处理，减轻患者负担。

事后追溯。对医疗机构已发生的不规范行为，可利用实时留存的医疗服务数据，进行系统追溯，以确保有据可查，证据明确，方便稽核人员后续进行核查处理。通过对医疗服务数据实时监控和历史数据分析，可以发现存在的共性问题，及时补充预警规则；也能够更好地了解患者的需求。同时，以系统化方式记录诊疗项目，取代医疗机构传统的手工台账记录方式，优化医疗服务流程，提高医疗服务的质量和效率，增强群众的满意度。

目前，智能场景已在全市开展推广应用，截至9月底，累计拦截疑似违规行为24462次，涉及人数8351人，向医生发出提醒545人次，拦截项目3088个，涉及项目种类1620种，阻止疑似违规收费360.37万元，维护集采药品追溯码22.24万件，取得了初步成效。下一步，淮北市医保局将不断探索扩展在进销存、门诊共济、远程查房等监管场景的开发应用，稳步推进智能场景二期建设，让医保智能化监管建设在我市落地生根，实现医保基金“治”理向“智”理的跨越式转变。