淮北市医保局五举措推进医保基金智能化监管

为更好保障医保基金安全，加快推进医保基金智能监管工作，织密织紧基金监管防线，淮北市医保局积极落实国家医保局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》要求，配套五项措施推深做细医保基金智能化监管工作。

组建“工作专班”，推进措施落地。市局主要领导亲自部署，分管领导靠前指挥，从全市各级医保部门抽调5名业务骨干，组建工作专班，聚焦“基础是数据、要害在使用、关键在精准、目标是管用、底线是安全”五个方面工作重点，加快推动基金监管方式数字化智能化，切实提升监管工作质量和效能，为进一步推进全市医保基金智能监管提供有力支撑。

动态调整“两库”，增强规则应用。依据国家医保局制定的《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，结合国家局、省局飞检确定的监管规则，优化本地监管“知识库”和“规则库”（以下简称“两库”），下发《2023年淮北市各级定点医疗机构(住院)自查自纠规则》和《关于2023年度医保基金飞行检查医药机构发现问题进行自查自纠的通知》等文件，实时动态调整“两库”，目前，相关规则已增至353个。

建设“三个场景”，强化智能监管。开发康复理疗、血液透析、集采药品销售智能场景项目，通过治疗前人脸建模、治疗后人脸比对及项目确认等智能化流程对患者进行实名认证，规范医生合理开具医嘱，防止过度医疗、无效治疗、带治疗项目出院等情况的发生。目前该项目已向全市推广应用，累计拦截疑似违规3.89万次、1.52万人次，提醒医生632人次，拦截项目3685个，阻止违规收费677.75万元，实现对场景内医疗服务行为的全过程监管。

固定“期初库存”，细化进销存管理。依据医保服务协议相关规定，要求全市两定医药机构据实盘点上报“期初库存”全量数据，经核实后作为后期检查基础信息，强化震慑作用，同时为查处“串换药品和诊疗项目”、“虚记费用”等违法违规行为提供证据支持。截至目前，全市两定医药机构已完成“期初库存”固定工作。

完善“指挥中心”，提升监管质效。淮北市医保基金监管指挥中心涵盖全市两定医药机构视频监控，能迅速对即时发现的违规使用医保基金行为作出反应，同时对接国家医保信息平台智能监管子系统，挖掘智能场景疑点数据，并通过回放视频监控等方式发现疑点线索，调度执法人员现场核查，紧紧把握“快、准、细、严”四字要诀，按照“事不过夜”要求，问题线索当日完成分析、研判、审批、转办等流程，提高问题线索办理质量。

下一步，淮北市医保局将继续依托全国统一的医保信息平台，充分运用智能监管子系统，建立全流程指挥调度平台，完善智能场景建设，加强对医保基金使用违规行为的实时动态跟踪，提升精准化、智能化监管水平，尽心尽力维护全市医保基金安全运行。