持续推进DRG付费改革与紧密型县域医共体建设有效衔接

自2021年1月被确定为DRG付费省级试点城市后，我市严格按照国家医保局和安徽省医保局关于DRG付费改革的总体部署，明确DRG付费改革时间表和路线图，踏准“顶层设计、模拟测算、实际付费”三步走步伐，保质保量完成改革任务。2023年，已实现全市有住院资格的109家定点医疗机构DRG付费全覆盖，基金覆盖率81.25%；均次住院费用、平均住院日以及均次个人负担费用同比分别下降10.03%、11.83%、8.50%，参保人就医成本有效降低。

濉溪县自全面启动DRG付费改革以来，以“DRG付费”切口助推“三医联动”改革，有效控制医药费用不合理增长，确保城乡居民医保基金安全、有效、可持续，DRG付费改革与紧密型县域医共体建设有效衔接，经验做法受到安徽省医保局的肯定。

定基础，建体系。一是科学编制预算。在城乡居民医保基金医共体总额预算（大包干）的基础上，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，合理编制区域DRG付费总额预算，主要以濉溪县上年度城乡居民符合DRG付费结算的住院医保基金支出为基数，综合考虑2023年收入和预算情况、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，合理确定应纳入DRG付费住院医保基金增长率，增长率不超过当年收入预算增长率。二是做实有效衔接。濉溪县城乡居民医保DRG付费总额预算实行单独预算、单独核算、单独管理。实行紧密型县域医共体医保基金“双预算”管理，强化了DRG付费与医共体建设的有效衔接，DRG付费预算对医共体包干基金支出压力有着一定的缓冲作用，有利于医疗机构良性发展。

建机制，稳运行。一是加强组织协调。制定工作方案，明确目标任务，成立工作专班，医保、卫健、财政和医疗机构多方参与、共商共议，体现了改革的透明、公平、公正，确保了工作落细落实。二是健全工作机制。建立费用结算机制，医保经办机构每月按定点医疗机构上月DRG付费总额90%进行预结算，年终根据DRG付费年度考核结果，对定点医疗机构进行年度清算。建立特病单议机制，组织专家对费用较高、病情复杂病例开展评审，不因新药新技术带来的费用差异过大，而影响医疗机构学科建设和新技术应用。将医保基金日常监管与专项检查相结合、线上线下相结合、行政与经办相结合，强化智能审核和病历抽查。

强协同，提质效。一是支持基层发展。制定20个基层病种，通过“同城同治同价”把轻症病人留在基层，从而促进分级诊疗。筛选8个中医优势病种、10个西医病种，在基层医疗机构开展适宜日间病床收治病种按病种付费试点，有关病种付费纳入DRG付费总预算，按医保基金应承担的实际费用，折算成点数，年终统一清算。二是强化绩效考核。将医保DRG考核指标与卫健部门国考指标有机融合，考核更规范和可量化，促进医共体完善管理、运行和激励机制，形成合理有序的分级诊疗格局；对执行药品耗材集采的医院实行医保基金预付管理，将结余资金考核留用在医院，激励医院薪酬改革，提高医务人员积极性能动性。