深化改革创新 兜牢民生底线

2019年，濉溪县医疗保障局成立以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻党的十九大、十九届历次全会及二十大精神，坚持以人民为中心，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，持续深化医保支付方式改革、提升待遇保障水平、加强医保基金监管，优化医保经办服务，积极发挥医保民生“保障网”、社会“稳定器”和经济“助推器”作用，稳妥有序推进各项政策落地落实，人民群众医保获得感和满意度显著提高。

2020年，濉溪县医疗保障局获安徽省医疗保障局“2019年落实医疗保障重大政策措施真抓实干成效明显”通报表扬；濉溪县人民政府“2020年度全县民生工程目标管理先进单位”通报表彰。2021年，获安徽省人民政府办公厅“2020年落实有关重大政策措施真抓实干成效明显”通报表扬；《人民日报》推介濉溪医保经验做法，全省基本医保门诊慢特病保障试点工作现场会在濉溪召开，在全省医保基金运行分析会、全省医保工作会议作“典型发言”，濉溪县基金监管做法获省委改革办推广、张永书记批示。2022年，获安徽省医保局“2021年度省级医疗保障基层服务示范点”荣誉；安徽省深化医药卫生体制改革领导小组秘书处书面表扬。

医保工作是重要的民生工作，4年来，1500个日夜，濉溪县医疗保障局不忘初心、牢记使命，踔厉奋发、砥砺前行，边组建边探索，边实践边完善，边攻坚边改革，边前行边创新，斗转星移不忘勇往直前、四季更替铭记铿锵誓言，聚焦重点为守护民生福祉倾力奉献……

一、围绕中心，持续深化医保体制机制改革

2019年，我县印发了《关于全面执行淮北市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇的通知》，从2020年1月1日起执行全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，将城乡居民基本医疗保险纳入全县国民经济和社会发展规划，逐步加大城乡居民基本医疗保险资金投入，为城乡居民基本医疗保险提供经费保障，并按规定纳入财政预算。

2020年，我县制定了居民医保门诊特殊疾病保障创新试点工作方案，改革了门诊特殊疾病医保支付方式，优化了基金拨付和结算流程，完善了家庭医生签约服务。加强了门诊特殊疾病精细化管理，降低了参保患者住院率，提升了医保基金使用效益。

2021年，我县制定了2021年紧密型县域医共体按人头预算包干及支付办法，通过建立县、镇两级医疗机构统筹协调及分工协作机制，进一步完善了分级诊疗机制，增强了县域医疗卫生服务能力，促进了医院向公益性回归。

2022年，我县启动DRG支付方式改革工作，在县域紧密型医共体按人头总额预算的基础上，实行“双预算”管理，提升医院精细化管理水平，有效控制医药费用不合理增加，并探索出一条可供全省推广的DRG支付方式改革同县域紧密型医共体衔接的“濉溪经验”。

抢抓机遇谋发展，乘势而上开新局，濉溪县医疗保障局应改革而生，改革是医保部门最鲜明的底色。

4年来，濉溪县医疗保障局始终牢记“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的这个根本使命，坚持保障基本，尽力而为、量力而行，推动应保尽保，促进医保制度改革更加成熟定型、公平适度。

——参保覆盖面更加广泛。全民参保是医保基金安全运行的基石，是医保待遇保障机制运行有效和公平保证的前提，关乎社会和谐稳定和群众切身利益。濉溪县医疗保障局因地制宜、精准施策，全面推动参保缴费精准扩面。2019年以来，我县基本医疗保险参保人数连续4年平均参保94万余人，年均参保资助对象5.1万人，参保覆盖率保持在99%以上。居民医保基金累计结余5.35亿元、职工医保基金累计结余3.99亿元，基金运行稳健。

——紧密型县域医共体建设成色更足。执行《濉溪县城乡居民医保基金紧密型县域医共体按人头包干预算及支付办法》，按当年筹资总额扣除增量基金风险金和大病保险基金后进行预算，将剩余95%的部分交由医共体包干使用。建立基金共管账户，加强审核结算。2019年—2022年包干医保基金分别结余1426万元、6373万元、6439万元、3362万元。根据综合考核结果，按照县镇村6:3:1分配比例及时兑现结余分配。

——医疗救助更加有力。贯彻落实《淮北市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》，进一步明确救助费用保障范围，合理确定基本救助水平，畅通依申请救助渠道，进一步减轻困难群众就医负担，筑牢因病致病返贫防线。医疗救助制度实施以来，累计支出医疗救助资金0.87亿元，惠及困难群众37.35万人次。

——慢病保障更加坚实。实施城乡居民门诊慢特病保障创新试点。试点病种由31组慢性病扩大到41组，建立健康单元、强化早期干预，推进各项慢性病防治工作在基层落实。试点以来，“小包干”基金年均结余2000余万元，惠及群众50万人，门诊就诊率累计上升3.66 %、住院率累计下降0.18%。

——大病保险更加完善。严格执行全市统一的大病保险制度，执行“负面清单”、明确报销金额，分段设置报销标准，支持商业保险健康发展，大病保险综合报销比例62%，2019年以来，大病保险基金累计支出2.4亿元，惠及参保群众149847人次，进一步减轻群众的高额医疗费用负担。

二、履职尽责，不断提升医保待遇保障水平

居民医保、职工医保政策范围内报销水平从2019年的70%、80%提升至72%、81%。

14批国家和省级集采中选结果落地执行，群众就医购药负担显著降低。

8批国家药品集采结余留用资金的拨付，提高了医疗机构和医务人员参与改革的积极性。

11批次药品和耗材专项预付金已经按时拨付，有效缓解了医疗机构的资金周转压力。

4年来，濉溪县医疗保障局围绕中心、服务大局，始终站在全县经济社会发展大局思考谋划和推动医疗保障工作，在脱贫攻坚、乡村振兴、药品集采等方面主动担当作为，为加快建设现代化美好濉溪贡献医保力量。

——巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。深入学习贯彻落实习近平总书记关于“三农”工作重要论述，充分发扬唯旗是夺精神，全力以赴打好脱贫攻坚战，精准识别分类资助人群，累计实现20.41万特殊群体“应保尽保”。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，牢牢守住5万余特殊群体不发生因病致贫、返贫的底线。

——全面落实按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革。实现“四个全覆盖”改革任务，从2023年1月1日起，全县28家定点医疗机构实行DRG付费，覆盖100%定点医疗机构、85%以上病组。全县次均住院费用、个人费用负担、次均统筹基金支付、平均住院日预计同比分别下降14.44%、7.31%、14.44%、7.93%，进一步丰富了医疗机构发展内涵、规范了医疗诊疗行为，切实减轻了参保群众就医负担。

——常态化开展药品、耗材采购。2019年以来，落地执行14批国家和省级集采中选结果，5批次国家药品集中带量采购任务全部完成，累计采购8500.87万片/粒/袋/支，完成率268%。组织开展30余批各级各类药品医用耗材报量工作。实际减少群众就医负担超1.5亿元。

——建立专项预付制度。共拨付11批次药品和耗材专项预付金484.5万元。着力推动集采回款制度落实。将医疗机构30天回款率纳入结余留用考核指标，督促引导医疗机构按时回款。兑现医保资金结余留用。2019年至2022年，拨付8批国家药品集采结余留用资金1306.07万元。

——实现“两定机构”精细化管理。落实《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议》《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》，严把“准入关”“评审关”“监管关”，实行“有进有出”机制，加强对“两定机构”负责人政策培训，持续优化管理，全面推动“两定”机构管理精细化、规范化、法制化。

三、担当作为，全力保证医保基金安全运行

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，加强基金监管是医保工作的重中之重，维护医保基金安全对提高基金使用效率、规范医疗服务行为、减轻群众看病就医负担具有重要意义。2019年以来，濉溪县医疗保障局落实全覆盖检查、智能监控、专项检查等方式形成了事前、事中、事后多位一体的综合监管模式，实现智能审核“全覆盖”，建立多部门联合检察、合议机制……

4年来，濉溪县医疗保障局维持基金监管高压态势，多位一体的齐抓共管监管格局逐渐形成，逐步实现从“人防”向“智防”转变。认真开展日常检查、专项检查，联合检察院、公安、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，严厉打击各种违法违规使用医保基金的行为，努力构建不敢骗、不能骗、不想骗的监管格局，切实守护群众“看病钱”“救命钱”。

——聚焦监管检查重点。聚焦挂床住院、重复收费等重点领域，以及医保结算费用排名靠前的医疗机构，将日常检查、飞行检查、专项检查深度融合，集中力量开展整治。

——积极推进智能监管落地应用。建立大数据分析、同步视频监控系统、现场核查方式为一体的全流程监管模式，实现“现场检查+非现场检查”深度融合。在血透场景、康复理疗场景部署人脸识别设备，实时比对人脸数据和身份信息，真实记录参保患者血透、理疗全过程；关联医保智能审核系统与定点医院结算系统，及时对结算数据进行筛查、比对，对疑似违规数据实时监控，确保医保基金安全使用。

——凝聚医保基金监管合力。组织开展医保政策宣传行动，广泛宣传解读政策内涵，强化参保群众法治意识；加强行业自律。落实医保结余资金按比例分配机制；加强县内定点医疗机构协议监督管理，组织定点医院开展自查自纠和“双向承诺”；扩大社会监督。从各领域聘请社会监督员参与医保稽查监督。

2019年以来，共检查“两定”机构2520家次，处理420家次；处理违法违规个人19人次，累计追回、拒付医保资金1489万元；行政处罚2家、4人，罚款3.95万元。

四、优化服务，用医保温度提升群众满意度

尽力而为、量力而行，千方百计保障基本医疗，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

4年来，濉溪县医疗保障局牢记“全心全意为人民服务”的宗旨意识，策为民所图、利为民所谋，始终高举改革旗帜，着力解决人民群众看病就医“急难愁盼”问题，真抓实干持续保障和改善民生，落实落细各项政策配套措施，将参保群众的民生愿景变成幸福实景。

——为参保群众“就近办事”持续发力。打造县、镇、村“三级”医保经办服务网络，镇、村设置医保服务站、点，并全部接入医保专线并统一配备电脑、打印机等设备，将17项高频办事事项全部下放，投放医保自助一体机，实现“自助办”，把高质量医保服务送到群众“家门口”。

——落实“新生儿出生一件事”。聚焦网上审批、数据共享、精简流程，实现新生儿参保业务“掌上办”“秒批秒办”，医疗费用报销“零跑腿”，新生儿落地即享医疗保障。

——实施省内异地就医免备案。以贯彻落实上级医保部门要求，取消省内异地就医备案制度，全县参保群众在省内联网定点医疗机构就医，无须再办理异地就医备案登记手续，可凭身份证、医保码、社保卡直接结算。实施异地就医免备案以来，异地住院医保结算0.24万人次，政策范围内医疗总费用0.29亿元，医保基金支出0.17亿元，省内异地就医人员待遇得到切实保障。

十九大报告指出“要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，既尽力而为，又量力而行，一件事情接着一件事情办，一年接着一年干”。十九大报告的质朴话语为医保工作指明了方向，一大批医保惠民政策落地落实，进一步释放了医保改革红利、提升了医保待遇水平，人民群众获得了实实在在的实惠。

党的二十大报告指出“我们要实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，紧紧抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，坚持尽力而为、量力而行。”维护好人民群众的根本利益是我们医保人的职责所在和根本使命。面对人民群众对医保工作的新要求、新期待，全县医保系统上下将继续不忘初心、牢记使命，踔厉奋发、砥砺前行，以更加昂扬的奋斗姿态继续谱写医保事业高质量发展新篇章。

风好正是扬帆时，不待扬鞭自奋蹄。医保事业发展正处于大有可为的关键期。全县医保系统干部职工将更加紧密地团结在以习近平同志为核心的党中央周围，始终与人民同心，行而不辍、驰而不息，扎实将县委、县政府和上级医保部门的决策部署付诸行动、见于成效，不断在新时代濉溪高质量转型发展新篇章中贡献医保力量。