医保支付方式改革助推“三医”联动协同发展

淮北市医疗保障局深化医保支付方式改革，精准施策，不断强化管理服务能力建设，医保基金运行平稳，使用效率明显提高，医保基金杠杆作用充分发挥，实现参保群众、医保、医院三方共赢。

一是持续推进支付方式改革。明确DRG付费改革时间表和路线图，踏准“顶层设计、模拟测算、实际付费”三步走步伐，保质保量完成改革任务。已实现全市有住院资格的110家定点医疗机构DRG付费全覆盖，病组覆盖率96.23%，基金覆盖率96.72%；

2024年上半年全市平均住院日、次均住院费用、患者个人负担费用、同比分别下降2.45%、3.04%、4.45%，参保人就医成本有效降低，DRG付费提质降费预期目标基本实现。

二是启动中医按疗效价值付费。按照“中医优势突出，治疗路径清晰、临床疗效确切、费用明确可控”的原则，首批确定“锁骨骨折、肱骨近端骨折、肱骨外科颈骨折、桡骨骨折、尺桡骨干双骨折、胸腰椎骨折”6个病种按疗效价值付费，付费标准参照对应西医DRG付费病组分值60%比例计算，体现中医“简便验廉”优势，既减轻患者就医负担，又合理增加医院收入，医保基金使用效率有效提高。

三是创新推动紧密型城市医疗集团建设工作开展。全省首家出台《基本医疗保险基金对医疗集团按人头付费总额预算实施方案》，明确医保基金打包规则，确定筹资总额、基金风险金、人头匡算范围、基金使用范围，贯通双向转诊，建立基金拨付监督管理机制和结余留用，合理超支分担机制。与医改办联合制定《医疗集团综合绩效考核实施方案》，约定对医疗集团DRG付费、药品网采、基金使用等工作开展情况进行考核，考核得分作为医共体结余资金分配的重要依据。目前，二季度医疗集团医保打包资金2797.2万元已拨付至共管账户。

四是健全DRG支付配套机制。建立特病单议政策，对于医疗机构收治的急危重症、费用偏离度较大等特殊情况的病例，组织专家评审，审核通过后追加点数；建立协商谈判机制，深入医疗机构，倾听医疗机构对清算工作的建议，通过充分讨论和磋商，制定DRG清算方案，合理解决定点医疗机构提出的争议问题。

五是建立多维度清算补偿机制。对不同中治率支付逆差病例，分别按逆差金额的90%、95%、100%倾斜补偿；对已认定的符合新技术新项目、重点学科、多病同治支付逆差病例，按逆差金额100%倾斜补偿。四项倾斜支付政策共计增加医疗机构收入4527.82万元，充分发挥了DRG引导规范医疗行为作用，既有效解决参保人员就医需求，引导我市参保人员就近就医，又激发医疗机构创新动力，促进我市医疗事业健康科学发展。