聚焦关键要素，淮北市持续深化
DRG支付方式改革

淮北市医疗保障局聚焦DRG支付方式改革关键要素，强化DRG付费全过程精细化管理，医保基金运行平稳，医保基金使用效率明显提高。

精确编制DRG总额预算。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统筹考虑，科学谋划。从医疗供给、就医需求、基金收支三个维度进行平衡测算，充分考虑参保结构、医保待遇、就医构成、患病率、医疗资源布局等各类参数，精准确定年度可分配的基金预算。

科学制定DRG支付方案。以CHS-DRG分组方案为基础，逐步完善本地DRG分组方案。通过增加人次人头比、个人自付比指标，有效抑制医疗机构分解住院；对医疗机构初步清算率超110%以上的部分不予支付，共计596.52万元，和预留的5%调剂周转金一起用于倾斜扶持医疗机构，充分调动医疗机构参与DRG付费改革的积极性主动性。2023年度，职工医保基金清算支付率达到108.26%，居民医保基金清算支付率达到91.06%。

健全DRG支付配套机制和清算补偿机制。建立特例单议机制，对医疗机构收治的急危重症、费用偏离度较大等特殊病例，组织专家评审，审核通过后追加点数，2023年，全市符合特例单议病例共计2359人次，追加拨付2572万元。对不同中治率支付逆差病例，分别按逆差金额的90%、95%、100%倾斜补偿，共追加支付321.7万元。对已认定的新技术新项目、重点学科、多病同治支付逆差病例，按逆差金额100%倾斜补偿，2023年度新技术新项目涉及病例8343人次，追加拨付2449.77万元；多病同治涉及病例1310人次，追加基金515.56万元；重点学科涉及病例5512人次，追加拨付1240.79万元。政策间互不交叉，不重复享受。2024年，又在原有扶持项目基础上，着重提高对本地医疗机构开展外转率高的重点疾病救治的扶持力度，首次提出对区域（专科）医疗中心予以扶持，充分发挥了DRG牵引作用，激发医疗机构自觉提升服务能力和诊疗水平，引导本市参保人员就近就医。

沟通协商发挥改革合力。协同卫生健康、财政等部门，定期召开联席会议，共同研究推进改革中的重大问题。充分调研征求医疗机构意见，采取“走进医院”“邀请座谈”“书面反馈”等多种形式，推进落实年度DRG核心要素动态调整工作。通过多轮测算，调整级别系数、个人自付比系数、人次人头比系数，按80%、12%、8%权重确定病组差异系数，抑制医疗机构分解住院的行为，降低患者就医负担；重新遴选20个临床路径明确、各级别医疗机构均有收治能力的且医疗资源消耗差异小、不伴并发症或合并症的DRG病组，实行同病同价支付。

狠抓质控提高清单质量。组建专项督导小组与技术指导团队，建立“日质控、周通报”机制，每天指定专人点对点发送问题清单至各医疗机构；每周通报上传率与质控通过率低的医疗机构。向医疗机构提供实时在线服务，同时对问题突出、技术力量薄弱的医疗机构，现场帮扶指导。分级组织医疗机构和医保经办人员开展结算清单质控培训，针对质控高频错误与个例问题逐一解析。2024年1至10月全市120家DRG付费医疗机构，结算单据总数29.28万条，上传单据总数29.26万条，上传率99.3%，质控通过数28.87万条，质控通过率98.57%。

先行先试推进模块应用。成立淮北市DRG模块切换工作专班，由主要负责人亲自挂帅，倒排工期，统筹推进工作开展。DRG功能模块部署后，对上传的清单数据进行质控、分组及计算；医保业务子系统通过月结模块获取DRG 基金计算结果，推送至医疗机构；通过多轮验证调试，各子系统之间数据抓取准确。于2024年7月中旬完成了正式环境模拟验证，2024年9月完成了本地分组方案、付费标准等参数配置。目前已完成DRG功能模块全流程业务测试。2024年10月16日，正式上线应用全国统一医保信息平台DRG功能模块，全面支撑总额预算、清单质控、DRG分组、基金计算、月度结算等DRG业务全流程。