以多元复合式医保支付方式改革为牵引
助推紧密型县域医共体建设

近年来，安徽省濉溪县以改革创新为动力，通过深化医保区域总额预算管理，构建以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式体系，促进县镇村三级医疗卫生服务体系有序发展，推进紧密型县域医共体建设提质升级。

一、强基固本，深化医共体总额付费规范管理​

一是强化基金总额预算。实行城乡居民医保基金总额付费管理，按当年筹资总额扣除增量基金风险金（与上一年相比筹资增量10%）和大病保险基金后进行预算，将不少于95%的部分作为县域医共体按人头预算总额。二是规范基金结算拨付。县医保经办机构负责医共体牵头医院、县域内和县域外非医共体成员单位医保基金结算和拨付。牵头医院负责医共体内各医疗机构医保资金结算。建立医共体“共管”账户，推动医共体按季预拨、DRG月拨和医疗机构日拨付有效衔接。三是健全激励约束机制。优化考核指标体系，健全逐级考核机制，根据考核结果，按照县、镇、村6:3:1分配比例及时兑现结余资金，形成“利益共同体”。县域医疗卫生资源布局进一步优化，群众就医可及性进一步提高，县域内就诊率长期维持在92%以上。2019年县医保局成立以来，医保基金连续按年结余，累计结余达1.87亿元。

二、赋能基层，推进慢性病打包付费试点扩面提质​

一是优化试点方案。针对“两病”（高血压、糖尿病）和常见慢性病人群，将47组常见慢性病医保支付费用交由乡镇卫生院按人头包干使用，结余资金按县、镇、村4:4:2比例留用。“两病”人员门诊定额标准为240元/人，常见慢性病人员门诊和住院定额标准为3700元/人，家庭医生签约另增加100元/人。二是推进精细管理。以行政村（社区）为单位，以高血压、糖尿病为突破口，依托医共体239支“1+1+N”签约管理团队，大力推行试点人群健康网格化管理，对试点“两病”和慢性病人群逐一包保到位，强化早期干预和专业指导。探索开展全人群“健康单元”建设，促进分级诊疗，强化医防融合，推动医共体转型升级。三是强化慢病用药保障。加强医共体内医疗机构用药衔接，实现慢性病人用药在村卫生室与县级医院同范围、同目录、同品种，对需要长期服务不在医共体采购目录内的特殊用药，基层医疗机构向医共体中心药房申请代购，保障慢病患者长期用药可及、稳定、安全。2024年，慢病试点人群门诊总费用5515.64万元，同比下降1.37%；住院总费用20070.77万元，同比下降8.12%；慢病人群门诊医保基金支出2842.22万元，同比下降0.79%；住院医保基金支出1.23亿元，同比下降5.93%。2021年试点以来，慢性病包干基金累计结余4981.4万元。

三、协同联动，加速医共体与DRG有机融合应用​

一是实行医保基金“双预算”管理。2023年起，我县全面启动统筹区域内住院费用的医保DRG付费。将居民医保医共体总额付费与DRG付费区域预算管理有效衔接，以城乡居民符合DRG付费结算的住院医保基金支出为基数，综合考虑当年收入和预算情况、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，合理编制年度DRG付费区域预算。二是持续完善DRG付费管理。落实淮北市DRG2.0版细分组方案，对20个基础病病组实行“同病同治同价”，引导常见病在基层就诊。加强人次人头比、个人自付比等指标管理，持续完善特例单议等5大配套机制。县域内DRG付费医疗机构覆盖率100%、病组覆盖率达98.66%、基金支付覆盖率达91.17%。DRG付费管理成为帮助医共体降本增效、优化管理的重要路径。三是围绕能力提升抓好业务培训。邀请各类DRG付费专家开展专题培训，通过“请进来、走出去”，“线上和线下相结合”等多种方式，累计在全县医保、医疗系统培训10余场次，培养了一支适应DRG工作的医保与医疗管理人员队伍。

四、提档升级，构建多元复合式医保支付制度体系

一是调整优化医保门诊报销政策。将23种中医适宜技术纳入城乡居民门诊统筹报销范围。在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）门诊就诊费用中对冠心病、高血压等16类病种，设置降低起付线、提高报销比例的差别化报销政策，让参保患者实现家门口看病报销。二是试点基层适宜病种按病种付费。遴选乡镇卫生院（社区卫生服务中心）具备收治能力的8个中医病种、10个西医病种，开展基层适宜病种按病种付费，对政策范围内费用医保实行定额支付、参保患者按固定比例分担，激励基层医疗机构提升诊疗服务能力。三是实施安宁疗护、精神病等按床日付费。对符合收治标准的安宁疗护患者，医保基金按照床日定额标准结算、按月支付。推进精神病等长期住院疾病住院按床日付费，统一将定点精神病专科医院和综合医院精神病科的纳入按床日付费范围，支持引导患者获得规范救治。