淮北市医保局“三新驱动”打造智慧医保

近年来，淮北市医保局坚持以人民为中心，聚焦群众就医的“急难愁盼”，通过标准化管理、智能防控和结算改革，持续打造智慧医保，参保群众的获得感稳步提升。

一、新标准筑基，打通数据互通“大动脉”。制度体系升级，修订《医保经办内控管理规程》，覆盖基金支付、药品采购等高风险环节。建立市、县联动派驻技术专班，现场解决数据互通难题。42项医保经办高频事项实现全流程数字化“一体式”就近自助办理。“药品比价”小程序，实现802种药品智能比价和一键导航。

二、新防线织网，实现从“人防”到“技防”质变。三级智能监控网络，视频监控系统，实时监控全市定点医药机构，提醒违规行为。2025年上半年，医保基金监管智能场景项目累计拦截疑似违规14672次，提醒医药医师843人，拦截违规收费42.70万元。追溯码应用监测疑点数据24919条，有效遏制医保药品“返流”“虚售”“重复销售”“串换”等问题。

三、新速度破局，首创结算改革“三部曲”。全国率先完成医保基金“即时结算”模式改革，全省首家完成医保基金“同步结算”模式改革，创新完成医保基金“直接结算”模式改革，打破了以往医疗行业长期存在的“三角债”困局，门诊平均结账时长 8分钟缩短至45秒，医保基金拨付时限由60天压缩至1天，医药企业回款周期由180天减少至30天，助推医保基金由“被动购买”向“主动赋能”转变。