淮北市多举措助力医养深度融合
积极应对人口老龄化难题

近年来，淮北市医疗保障局牢记习近平总书记“全力解除人民群众疾病医疗后顾之忧”的殷殷嘱托，始终坚持问题导向，聚焦老年和失能群体的医疗保障需求，主动作为，通过一系列的政策举措，积极支持推动全市医养结合事业发展，提高老年人的生活医疗保障水平，为加快建设老年友好型社会贡献医保力量。

一、夯实制度基础，做好长护险制度落地前准备工作

为积极应对人口老龄化，有效解决长期失能人员基本生活照料和与之密切相关的医疗护理问题，协同促进养老服务体系建设，做好长期护理保险制度落地前准备工作。深入调研学习试点城市成功经验。组织工作人员前往安庆市和徐州市开展长期护理保险实施情况调研，详细了解当地资金来源渠道、筹集比例及方式，掌握当地医保局护理服务内容、服务标准以及报销比例等关键信息，对经办服务流程包括申请流程、评估机制、服务监管等方面进行全面考察，汲取先进做法，为我市长期护理保险制度待遇设定提供参考依据。摸清全市失能人员结构及护理机构情况。截至2024年底，全市常住人口193.2万，60岁及以上人员38.8万，占比20.1%，65岁及以上人员26.6万，占比13.77%，按照联合国有关标准，我市已迈入中度老龄化社会。通过在全市范围内开展长护险基础调查工作，摸清底数。目前，全市能力评估机构6家，养老机构63家，床位约8200张，失能人员11468人。制定科学合理的长护险价格体系。综合多方面因素，测算长期护理服务运行成本，参考长护险制度试点城市的定价标准，制定了分层次的长护险价格方案，设定相应的待遇支付标准，为长护险制度的顺利实施奠定了坚实的价格基础。

二、回应群众关切，优化康复适老项目价格政策

聚焦老年人和失能群体在康复医疗过程中面临的价格痛点，撬动康复适老医疗服务供给侧改革，对康复项目“立规矩、留空间”，对适老病房“给政策、促选择”，为构建覆盖全生命周期、富有韧性的医疗保障体系奠定了坚实的政策基础。规范整合康复类价格项目。积极对接《康复类医疗服务价格项目立项指南》，优化康复适老医疗服务价格项目政策，确保价格政策和医保支付政策的有效衔接。按照功能障碍类型规范整合康复类项目，结合康复治疗特点，统一计价标准，为人工智能技术辅助进行的康复检查或训练项目预留政策空间。优化住院病房床位费价格政策。在坚持普通病房床位费公益性定位的基础上，鼓励医疗机构优化医疗资源分配，进一步改善患者住院体验，推进医院病房适老化、便利化改造，对满足患者个性化需求的单人间病房床位费实行市场调节价，由医疗机构申报、医保部门核定函复后确定收费标准，由患者自主选择。明确居家医疗服务价格标准。结合居民消费水平、人力及交通成本，合理制定基层医疗机构“上门服务费”政府指导价50元/人。在保障质量安全的前提下，鼓励基层医疗机构为各类群体上门提供医疗服务，对开展家庭病床服务的建床机构，采取“医药服务价格+上门服务费”方式计费，推动医疗保障向居家延伸。推动护理服务专业化优质化发展。针对部分家庭存在“一人住院全家奔波”的问题，大力推进“免陪照护服务”普及推广，在省属医疗机构价格基础上，联动制定全市三、二、一级医疗机构价格标准，优化护理资源供给，由医疗机构的专业护理人员承担患者生活护理，持续提高护理的专业水平和服务质量，减轻患者家属负担。

三、聚焦养老需求，探索打造医养结合养老新模式

围绕老年人多元化养老服务需求，整合医疗与养老资源，积极推出医养结合养老新模式，助力晚年生活安心无忧。支持养老机构内设医疗机构纳入医保定点。立足本地实际，按照“应纳尽纳、应开尽开”的原则，扩大医保定点覆盖范围，凡取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的养老机构内设医疗机构，均可提出定点申请。对新增养老机构内设医疗机构开设绿色通道，符合条件的及时纳入。参保群众在纳入医保定点的养老机构内设医疗机构发生的合规医疗费用，享受相应医保待遇。目前，全市共有6家医疗（养老）机构纳入医保定点，入住养老机构的老人可同时享受就近就医便利与医保报销福利，切实增强老年人的获得感、幸福感、安全感。全省首家开通安宁疗护按床日付费。以“提高临终患者生命质量”为宗旨，全省首家开通安宁疗护按床日付费，对疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务。医保基金按床日费用标准支付，个人不再负担基本医疗保险起付金额、乙类药品以及部分支付的诊疗项目等先行负担费用。截至目前，全市已有32家医疗机构开通安宁疗护服务，396人享受待遇，减轻参保群众负担253.9万元。基层公立医疗机构开展日间病床服务新模式。针对常见病、慢性病治疗周期长、需反复住院的问题，合理配置医疗资源，在全市42家医保定点基层医疗机构开展日间病床服务，将面瘫病等8个中医病种，支气管肺炎等10个西医病种纳入日间病床服务病种范围。定额标准根据医疗费用变化情况按规定进行动态调整，不设起付线、诊疗期间患者的床位费、护理费减半计算，报销比例为80%。日间病床服务为老年患者提供了非住院但能享受住院级别医疗照护的便利，兼顾治疗与生活，时间灵活自由，既减轻了家庭照护负担和患者就医经济负担，又提高了医疗资源利用效率。

四、优化经办服务，打造适老化医保服务体系

聚焦老年人医保业务办理中的痛点、难点问题，全面梳理服务清单，主动适应老年群体服务需求，持续优化经办服务模式，积极改造创新适老化医保服务体系，切实提升老年参保群众的获得感、幸福感、安全感。高频事项“就近办”。开展“15分钟医保服务圈”建设，推动服务网络和经办事项双下沉，在全市33个镇（街道）设立医保服务站点443个，可办理17项高频事项。构建“县（区）有大厅、镇（街道）有窗口、村（社区）有柜台、组有网格员”的医保四级基层服务体系，真正实现老年群众“足不出村办医保”。同时，综合评估地理位置与服务人群，在全市82个服务网点投放了85台医保自助一体机，提供41项医保服务事项自助办理。重要事项“帮代办”。针对部分老年人行动不便、不熟悉智能设备的情况，定期深入村（社区）开展敲门行动，实行“一对一”全程帮办机制，手把手协助完成城乡居民参保缴费、异地就医备案、慢特病申请、参保信息查询等12项医保业务。大力推广国家医保服务平台，参保登记、信息查询、医保报销等高频服务实现“指尖办”，引导有能力的老年人或其子女通过手机办理参保登记、信息查询、医保报销等高频业务。同时设立“周末综合办事服务窗口”和“延时服务窗口”可办理门诊费用报销等32项业务，方便子女利用休息时间为老人代办。服务大厅“暖心办”。开通绿色通道，针对行动不便、语言沟通存在一定障碍的老年人，由党员志愿者提供“全程陪办”服务，从表格填写到系统操作，提供“一对一”的贴心指导。在服务大厅内设置无障碍设施，配备放大镜、老花镜、饮水机等便民物品，供老年人自行取用，为老年群体打造舒适便捷的办事环境，彰显医保服务温度。办事就医“刷脸办”。针对老年群体容易出现的忘带卡、智能手机操作不便、密码遗忘等问题，在医保码、移动支付的基础上，结合人脸识别技术，创新实行“刷脸办”，实现居民参保缴费、参保证明打印等41项高频业务“刷脸即办”，以及看病就医全流程刷脸结算，实现“无卡就医、秒级结算”。目前，全市已在398家定点医药机构铺设616台刷脸终端，包括各级医院、乡镇卫生院和村卫生室，累计结算164.65万笔。

下一步，淮北市医保局将继续锚定老年和失能群体的医保需求，积极推进医疗保障与养老护理服务的深度融合，持续加大政策供给，创新优化服务模式，拓展医养结合服务的广度与深度，彰显医保服务的温情，着力构建多层次医疗保障体系。