淮北市医保局多点发力推进按病种付费改革
提质增效

今年来，淮北市医保局持续深化按病种付费改革，聚焦提升医保基金使用效能，通过平台应用、机制创新、数据发布及业务培训四方面协同发力，推动改革全面提质增效。

平台应用常态化，构建全流程支撑体系。作为全省唯一上线应用全国统一医保信息平台DRG功能模块的城市，我市已实现总额预算、清单质控、DRG分组、基金计算、月度结算等DRG业务的全流程闭环管理，为按病种付费改革提供坚实技术支撑。目前，DRG功能模块已实现常态化应用，医保结算清单数据质量达标率稳定在99%以上，业务流程更加规范高效。

特例单议精细化，破解特殊病例付费难题。结合我市实际，拓展特例单议申请范围，由原来仅“费用极高病例”1类增至覆盖多学科病例、住院时长异常病例、急诊抢救病例、特殊未入组病例等5类临床场景，充分保障特殊复杂病例的合理付费需求，有效激发医疗机构主动收治复杂病症患者的积极性。2024年，累计受理医疗机构申报6515份，审核通过6000份，通过率达92.1%，追加基金拨付5365.65万元。

数据发布常态化，筑牢协同发展数据根基。成立由医保部门、经办机构及定点医药机构相关专家组建的医保数据工作组，按照“月推送、季发布、专题分析”模式，围绕基金运行、门诊服务、住院诊疗、异地就医等多维度指标开展全方位对比分析，为医疗机构优化服务流程、提升诊疗质量提供数据支撑，助力医疗机构实现从“经验决策”向“数据决策”转变。今年以来，已线上推送医保数据9期、举办线下大型发布会2场。

分层培训精准化，夯实改革落地业务基础。针对各层级医疗机构及岗位需求，制定培训课程，涵盖DRG付费政策背景、核心要素、分组逻辑及结算清单填报规范等关键内容。通过政策解读、案例剖析与现场答疑，切实解决医务人员在清单填报、成本管控方面实操问题，有效提升医务人员政策理解与业务操作能力。今年以来，累计开展DRG业务培训7次，覆盖各级医疗机构超100家，参训人员近1000人次，为持续推进按病种付费改革提供了有力保障。