淮北市助力医疗机构发展医保“特例单议”
机制为临床合理诊疗提供坚强后盾

安徽省淮北市持续深化医保支付方式改革，健全完善医疗保障体系，强化管理服务能力建设，精准施策。通过医保“特例单议”机制，解除医疗机构收治复杂危重患者及使用新药耗新技术的后顾之忧，激励医疗技术创新发展，惠及广大参保群众，实现医保与医疗改革相向而行、协同发展。  

一、制度保障，健全“特例单议”评审机制。一是规则明晰，权责有据。依据《安徽省基本医疗保险DRG/DIP付费特例单议实施细则（试行）》，淮北市拓展本地DRG付费特例单议范围，明确将住院时间长、医疗费用显著偏离均值、多学科联合诊疗、急危重症抢救以及新药耗新技术首次应用等五类情形纳入适用范围，确保特殊病例“有出路、得补偿”，为医疗机构主动收治疑难杂症、探索新技术新项目提供保障。二是专家支撑，科学决策。组建涵盖临床专技、医保管理、价格支付等领域的权威专家库，遴选“懂业务、会管理”的专家组成评审小组，对医疗机构提交病例的医学必要性、方案合理性、费用适宜性进行独立、客观、专业的集体评估。评审过程坚持“临床必需、疗效确切、经济合理、支持创新”原则，实行“交叉互评、集体决策”，确保评议结论的科学性与公信力。三是流程优化，高效协同。建立“医疗机构发起申请、医保部门组织评议、专家集体论证决策、结果反馈费用结算”的标准化流程。通过评审的病例，在月度预拨基础上，年终清算时扣除不合理费用后追加点数补偿逆差。自机制实施以来，全市特例单议审核通过率达93%，相关病例支付率提高49.66%，有效激发医疗机构活力与创造力，提升疑难重症救治能力。

二、创新驱动，完善“特例单议”运管赋能。一是政策引导，规范诊疗。以特例单议为抓手引导医疗机构规范诊疗行为。在对合规病例予以补偿的同时，审核剔除不合理费用。2024年度，全市特例单议审核追加基金5365.65万元，扣除不合理费用381.54万元，倒逼医疗机构加强成本控制、优化临床路径、提升医保结算清单质量，筑牢医保基金合理使用防线。二是定期评估，总结分析。建立健全事后评估与回溯分析机制，定期汇总分析通过评议的病例，总结经验并优化规则。通过“特例单议”，医保基金精准支持最复杂、最急需的医疗服务，医疗机构获得高水平救治和诊疗创新的合理补偿，参保患者得到更安全合理的医疗服务，实现“三方共赢”。三是AI助力，数智赋能。谋划搭建高效线上评审平台，建立“申报-AI初审-专家审核-申诉-专家复审”的全链条管理机制，实现经办端、医院端与专家端无缝对接，打造病例信息脱敏、AI辅助、专家随机双盲匹配、全程留痕可追溯的特例单议新格局，稳步推进评议流程标准化建设。

三、聚焦服务，强化“特例单议”政策协同。一是动态调整优化付费实施方案。建立“月度预拨+年度清算”资金保障机制。月度拨付高倍率病例时，将追加倍数全额拨付至医疗机构，即：（该病例总费用－不合理医疗费用）÷（全部医疗机构该病组住院均次费用×病组上限裁减倍率）。年终清算时，以折算点数方式对通过特例单议的病例再次追加补偿。二是多种形式公布医保核心数据。采取“月推送、季发布、专题分析”等形式，定期向定点医疗机构公开医保特例单议、基金收支、总额预算、结算清算、结余留用等信息，增强政策透明度。既分析差距不足，又解读扶持政策，助力医疗机构明确定位、查漏补缺，加强精细化管理，优化资源配置，提升基金使用效率。三是健全支付配套清算补偿机制。在特例单议补偿急危重症、费用偏离度较大特殊病例的同时，通过区域诊疗中心和重点专科建设项目倾斜支付累计1.96亿元。医保基金支付率连续三年位居安徽省前列，运用基金杠杆支持医疗技术能力提升，持续赋能医疗机构高质量发展。