淮北市拓展智能监管场景
实现血液透析全流程闭环监管

淮北市医疗保障局依托国家医保信息平台，创新构建智能场景监管系统，打通“血液透析”从治疗登记到费用结算的全链条监管环节，有效破解医保基金监管难题。

智能监管破解血透领域违规难题。针对“血液透析”治疗频次高、周期长、传统人工监管滞后，易发生虚构透析、虚记耗材、冒名就医，甚至参保人死亡后仍产生费用等违规行为，成立专项工作组，明确责任分工与推进节点。通过贯通医疗机构HIS系统、透析机终端与医保核心数据库，嵌入人脸识别等实人认证技术，建立覆盖患者身份验证、治疗过程记录、耗材关联匹配的数据链条，夯实智能监管基础。

闭环监管确保医疗费用真实可溯。构建“事前验证、事中监控、事后核销”三位一体的闭环监管体系。事前严把入口，患者刷脸核验身份，确保本人就诊；事中动态监控，实时采集治疗时间、频次与耗材数据，依托国家平台“两库”规则与本地化127条事前提醒、119条事中拦截、22条事后审核规则，实现自动校验与实时预警；事后精准核销，患者刷脸签退生成结算清单，通过“刷脸记录—治疗数据—费用申报”三方比对，确保费用真实可溯。

数智赋能筑牢医保基金安全防线。目前，智能场景监管系统已实现机构、患者、诊疗过程全覆盖，全流程数据可追溯、可监控，实现由传统抽查向数字化全程监管转变，降低监管成本，减轻医护负担，改善就医体验。系统自2023年上线以来，全市11家血透机构全覆盖，录入患者信息1870人，累计刷脸21.46万人次。血液透析人均年度透析次数和均次透析费用实现逐年下降，2025年较上年减少费用支出118.92万元。