发挥支付方式改革牵引作用 淮北医保医疗改革相向而行

淮北市医保局深化支付方式改革杠杆调节作用，引导医疗机构规范管理，合理配置医疗卫生资源，推动分级诊疗制度落实，基金使用效率进一步提高，医保医疗相向而行，协同发展。

一是科学编制总额预算，倾斜补偿更有力。综合考虑当年基金收入、经济增长、重大政策调整、参保人员变化和医疗服务数量等因素，确定基金预算，预算总额涵盖基本医保，实行“区域总控、点数付费、按月预结、年终清算”。同时健全“全方位”支付配套机制和清算补偿机制，对我市区域（专科）医疗中心和重点专科发展、重点疾病救治、中医药传承创新、新技术新项目新药耗等在清算时予以补偿。2024年度，各项措施共向医疗机构倾斜支付9787.84万元。

二是持续调整优化政策，规则设定更合理。认真分析DRG改革以来基金运行实际情况，各支付等级医疗机构之间相同病组、不同病组的同质化和差异化，对不同系数、不同比例进行反复模拟测算，增加成本系数和CMI系数权重；增加高倍率病例层级，降低疑难杂症高费用病例高倍率要求；拓展特例单议申报范围，整体数量由过去的DRG出院结算人次的3%调升至5%。合理分担医疗机构因收治复杂病例产生的成本压力，保障医疗服务质量不受影响。

三是公布核心医保数据，赋能发展更清晰。在保证数据安全前提下，加大医保医疗数据共享开放力度，进一步强化数据支撑和赋能作用，推动打通“三医”领域数据全链条，采取“月推送、季发布、专题分析”等多种形式，定期向定点医疗机构亮出包括医保基金收支、总额预算、结算清算、结余留用等信息在内的“家底”。以数据为基础，既分析差距不足，又解读扶持政策，助力医疗机构明确定位，查漏补缺。今年以来，共组织线下公开发布会两次，线上向97家医疗机构推送数据171068条。

四是助力会诊转诊中心建设，医保协同更紧密。通过构建“医疗引导、医保调控、专家支撑、智慧赋能”的会诊转诊中心，巩固基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗连续格局。建立转诊“白名单”制度，简化优化转诊手续；及时将参保人员异地就医信息反馈给中心，便于医疗机构及时掌握相关信息开展服务；开展政策宣讲与培训，定期组织对就医外转率、外转人次、外转病种、医保基金支出等情况进行分析评价，促进资源有效配置，不断降低异地就医人次占比。