淮北市医疗保险政策“明白纸”——之门诊慢特病篇
1.城镇职工和城乡居民慢性病病种一样吗?有多少种?
答:一样。共80种。
常见慢性病(47):
高血压 |
慢性丙型肝炎 ( 1b 型 ) |
结核病 |
肌萎缩侧索硬化症 |
肺动脉高压 |
高血压伴并发症 |
慢性丙型肝炎 (非1b型) |
耐药性结核病 |
支气管哮喘 |
自身免疫性肝病 |
心功能不全 |
糖尿病 |
特发性血小板减少性紫癜 |
肾病综合征 |
阿尔茨海默病(老年痴呆 ) |
冠心病 |
糖尿病胰岛素治疗 |
系统性硬化症 |
多发性肌炎 |
多发性硬化 |
脑卒中 |
甲状腺功能亢进症 |
晚期血吸虫病 |
皮肌炎 |
青光眼 |
慢性阻塞性肺疾病 |
甲状腺功能减退症 |
银屑病 |
干燥综合征 |
黄斑性眼病 |
克罗恩病 |
癫痫 |
白癜风 |
结节性多动脉炎 |
ANCA相关血管炎 |
溃疡性结肠炎 |
帕金森病 |
艾滋病 |
脑瘫 |
慢性肾脏病 |
慢性乙型肝炎 |
类风湿性关节炎 |
白塞氏病 |
恶性肿瘤门诊治疗 |
重症肌无力 |
强直性脊柱炎 |
特发性肺纤维化 |
特殊慢性病(33种):
再生障碍性贫血 |
恶性肿瘤治疗(靶向治疗) |
心脏瓣膜置换术后 |
心脏冠脉搭桥术后 |
尼曼匹克病 |
白血病 |
慢性肾衰竭 (尿毒症期 ) |
血管支架植入术后 |
肢端肥大症 |
骨髓增生性疾病 |
血友病 |
器官移植术后抗排异治疗 |
肝硬化 |
重度特应性皮炎 |
法布雷病 |
血友病重型 |
肾移植抗排异治疗 |
肝豆状核变性 |
先天性免疫蛋白缺乏症 |
甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病 |
精神障碍 |
肝移植抗排异 |
系统性红斑狼疮 |
生长激素缺乏症 |
亨廷顿舞蹈症 |
恶性肿瘤(放化疗 ) |
造血干细胞移植抗排异治疗 |
骨髓增生异常综合征 |
普拉德-威利综合征 |
视神经脊髓炎 |
脊髓延髓肌萎缩症(肯尼迪病) |
遗传性血管性水肿 |
进行性肌营养不良症 |
2. 慢性病怎么申请,什么时间能办好?
答:我省目前已将80种慢性病、特殊病慢特病的门诊医药费用纳入医保报销。慢特病认定分为线上和线下模式。
(1)线下认定。常见慢性病:参保人员持社会保障卡、两张一寸照片、按认定标准提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等病历资料到淮北市中医医院门诊一楼慢性病申请处、淮北市职业病防治院2号楼一楼、淮北市妇幼保健医院门诊一楼慢性病申请处、皖北煤电总医院、中煤矿建总医院,工作日期间均可提交材料。医保经办机构按月组织鉴定,20个工作日内办理完成。
特殊慢性病:参保人员持社会保障卡、两张一寸照片、按认定标准规定的医院级别相关病种科室医生拟定治疗方案的《门诊特殊病治疗人员登记表》并加盖公章、医保部门确认的对应级别医院的相关住院病历复印件(加盖病案室公章),在工作日期间到市(县)医保经办大厅窗口即时办理。
精神障碍病种:参保人员持由淮北市精神病院精神病科医生鉴定,填写特殊慢性病待遇申请表,并加盖医院公章,工作日期间递交至市(县)医保经办大厅窗口即时办理。
(2)线上认定。由参保人通过微信小程序“安徽医保公共服务”-业务办理-慢性病申请-上传相关申报材料,20个工作日办理完成。
3. 慢性病评审通过后,如何使用?
答:慢性病评审通过后,如果在市内定点医院就医时,出示社保卡或医保电子凭证,在医院直接结算。
4. 慢性病认定后,哪些药可以报销?
答:慢性病用药的报销目录执行《安徽省基本医疗保险慢特病门诊用药目录(试行)》(皖医保秘〔2020〕37 号)和《安徽省医疗保障局关于调整增补基本医保慢特病门诊用药目录》(皖医保秘〔2022〕3 号)等文件。可登录“安徽省医疗保障局”官网查询或咨询医保经办机构、各医院医保办。
5. 职工和居民门诊慢特病年度起付线、报销比例、费用限额一样吗?
答:不一样。城镇职工:常见慢特病支付限额:以患者享受慢性病支付限额最高的病种为基数,每增加一个病种增加限额的20%,以限额最高的3个病种合并计算支付限额。起付线300元,范围内报销比例:在职职工65%,退休职工70%。特殊慢特病支付限额:特殊门诊慢性病最高支付限额按照住院限额执行。起付线:600元(精神障碍300元)。范围内报销比例参照住院执行。其中:再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤(放化疗、靶向治疗)、器官移植术后(抗排异治疗)五种特殊病,免起付线,范围内报销比例93%。慢性肾衰竭、尿毒症,实行按病种付费政策。
城乡居民:常见慢特病支付限额:以患者享受慢性病支付限额最高的病种为基数,每增加一个病种增加限额的20%,以限额最高的3个病种合并计算支付限额。起付线300元,范围内报销比例60%。特殊慢特病支付限额:特殊门诊慢性病最高支付限额按照住院限额执行。范围内报销比例:慢性肾衰竭/尿毒症,实行按病种付费。血液灌流治疗的,报销比例83%。血液透析治疗的,在三级医院机构范围内报销比例83%,二级医疗机构范围内报销比例90%。其他病种,政策范围内的医疗费用参照当次就诊医疗机构普通住院政策报销。
职工和居民申请享受慢特病门诊待遇不满12个月的,按实际享受待遇月数计算确定起付线和支付限额。参保人员享受多种门诊慢特病病种待遇时,年度内只计算一次起付线,以起付线最高的慢特病为准。
6. 患有“高血压”“糖尿病”,但又未达到慢性病鉴定标准的,医药费如何报销?
答:城乡居民患有高血压、糖尿病“两病”确需采用药物治疗,但又未达到城乡居民医保慢特病鉴定标准的,经申请纳入“两病”门诊保障范围。对“两病”患者在基层定点医疗机构发生的符合规定的门诊政策范围内药品费用,不设起付线、报销比例55%、年度最高支付限额均为150元,合并两种疾病的,最高支付限额可累计为300元。职工医保没有相应政策。
7. 门诊慢特病可以直接结算吗?
答:办理过异地安置人员可以在省内有高血压、糖尿病、冠心病等80个病种享受直接结算服务;跨省有高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个病种享受直接结算服务。