淮北市医疗保险政策“明白纸” ——之城镇职工医疗保险篇

一、参保缴费

1．城镇职工基本医疗保险如何参保缴费？

答：城镇职工基本医疗保险费按月缴纳，用人单位应在每月1-15日完成本月缴费工作，国家机关、事业单位缴费比例为单位8.4%，个人2%；企业缴费比例为单位8.8%，个人2%。用人单位缴纳部分划入统筹基金，个人缴纳部分划入个人账户。以统筹基金和个人账户结合模式参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，缴费比例为10%（其中8%计入统筹基金，2%计入个人账户)；以单建统筹基金模式参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，缴费比例为6.4%（全部计入统筹基金，不设立个人账户）。

参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限男职工满30年、女职工满25年，且实际交费满10年，享受退休职工基本医疗保险待遇。退休后不再缴纳基本医疗保险费。

城镇职工大额医疗救助费用按年缴纳，用人单位按每人每年144元缴纳职工医保费。退休人员可选择一次性缴费15年享受终身大额救助报销待遇。

二、门诊、住院费用报销

2. 参加城镇职工医疗保险可以享受哪些报销待遇?

答：（1）常见慢性病门诊、特殊慢性病门诊的医疗费用统筹基金支付；（2）门诊共济和住院医疗费用统筹基金支付；（4）个人账户划拨；（5）职工基本医疗保险待遇基础上，享受职工大额医疗费用补充保险待遇及大病保险待遇。

3. 城镇职工医保门诊费用是否可以报销?

答：可以。一个自然年度内，在职职工在统筹区域发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金的起付线800元，一级定点医疗机构医保报销60%，二级定点医疗机构报销55%，三级定点医疗机构报销50%。退休职工高于在职职工5个百分点。支付限额为2000元，支付限额不结转、不累积到下年度。

4. 城镇职工医保参保人员在市内定点医疗机构住院治疗时，起付线及报销比例是多少？

答: （1）起付线。首次住院的，在一级及以下医院、二级、三级医院，在职职工起付线300元、500元、800元，退休职工起付线200、400、700元。第二次及以后住院起付线在上述标准上降低100元。

（2）报销比例。基本统筹基金范围内报销比例根据医院级别不同报销比例也不相同，一级及以下医院、二级、三级医院住院，在职工职工范围内报销比例分别是90%、85%、80%，退休职工范围内报销比例分别是93%、90%、85%。

参保人员住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销比例不低于35%，低于35%的，由医疗保险基金补齐。

5. 城镇职工医保参保人员在市外医疗机构住院时转诊和不转诊，起付线及报销比例有区别吗？

答：有区别。急诊抢救、异地转诊办理转院的参保职工，到市域外住院先行自付合规费用的10%，再按我市三级医院的规定报销。未办理转诊的，先行自付合规费用的20%，再按我市三级医院的规定报销。

6. 城镇职工转外住院费用拿回来报销需要准备哪些材料？

答：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；（2）具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料；（3）住院发票；（4）住院费用汇总清单（盖章有效）；（5）加盖有效印章的住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院小结），无特殊材料与血液制品且总费用低于2万元可只提供出院小结。（6）特殊情况如有限用药品、血液制品或价值较高的体内植放材料等还须提供相应的检查化验报告单、高值材料条形码或全套病历（盖章有效）。

7. 参保在职职工因公出差、探亲、驻外工作、退休探亲、旅游发生急诊的住院医疗费用可以报销吗?

答：可以。

就医地医疗机构实现联网结算的，由就医地医疗机构认定异地患者属于急诊抢救人员，并按照接口要求准确传输“急诊”标识，对于就医地传入的“急诊”标识的参保人员不再做备案校核，实行一站式结算。

就医地医疗机构未实现联网结算的，由参保人员携带相关资料到医保经办机构手工报销。所需材料同上（需提供全套病历（盖章有效））。

8. 城镇职工大额医疗救助报销比例是多少？

答：城镇职工大额医疗救助缴费标准为：每人每年144元。职工大额保险支付范围：符合政策规定范围内的医疗费用，在基本医疗保险最高支付限额10万元后，增加救助基金23万元。报销比例：在职职工参保第一年报销比例为85%，满两年以上报销比例为90%；退休人员参保第一年报销比例为90%，满两年以上报销比例为95%。职工大额保险医疗待遇无需个人申请，基金支付随基本统筹基金一并支付。

9. 城镇职工大病保险范围及报销比例是多少？

答：保障范围：参保人员在协议医疗机构发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的慢性病、特殊病的门诊医药费用。起付线2万元。报销比例：0—5万元以内段报销比例50%，5万元（含5万元）—10万元报销比例60%，10万元（含10万元）—20万元报销比例70%，20万元（含20万元）以上报销比例80%。最高支付限额80万元。

10. 城镇职工的保底报销比例和年度最高支付限额是多少？

答：城镇职工住院及特殊慢性病门诊的医疗费用实际报销比例不低于35%，低于的由医疗保险基金补齐。城镇职工一个医疗年度内医保基金最高支付113万元（基本医疗保险支付限额10万元，大额医疗救助支付限额23万元，大病保险支付限额80万元）。