医保热点问答之慢性病相关知识篇

一、参保人员在省内办理医保关系转移、变更参保险种、变更统筹区参保等医保关系变更时，办理过的门诊慢特病待遇资格认定需重新申报才能享受吗？

省内不需要重新申报，参保人员在办理医保关系转移、变更参保险种、变更统筹区参保等医保关系变更时，医保信息平台同时提取该参保人员门诊慢特病数据（比如门诊慢特病病种名称、病种编码、原病种待遇开始时间等）；如医保信息平台无法提取，由参保人员主动联系原参保地提供原门诊慢特病相应信息；自办理医保关系转移、变更参保险种、变更统筹区参保之日后，实现其门诊慢特病待遇资格互认，参保人员在省内继续享受相应门诊慢特病待遇。

二、2024年1月1日起哪三种普通门诊慢性病调整为特殊门诊慢性病？

肺动脉高压（M04000）、多发性硬化（M02900）、恶性肿瘤门诊治疗（M00500）三个病种由普通门诊慢性病调整为特殊门诊慢性病进行保障。

三、肺动脉高压、多发性硬化、恶性肿瘤门诊治疗调整为特殊门诊慢性病后的病种保障待遇？

肺动脉高压（M04000）、多发性硬化（M02900）调整后的病种保障待遇：肺动脉高压（M04000）、多发性硬化（M02900）的起付线职工、居民均600元。报销比例：职工、居民医保执行当次住院报销比例。

恶性肿瘤门诊治疗（M00500）调整后的病种保障待遇：恶性肿瘤门诊治疗（M00500）起付线职工为0元、居民为600元。报销比例：职工执行政策范围内93%报销比例，居民医保执行当次住院报销比例。

四、高血压的门诊慢特病病种认定标准是什么？

经二级及以上医院住院或门诊确诊，持续一年以上门诊降压治疗记录，需提供相应1年内每季度至少1次门诊病历或发票。

五、高血压的门诊慢特病病种申办成功后的保障待遇？

高血压起付线职工、居民均300元；报销比例：在职报销比例65%、退休报销比例70%、居民报销比例60%。职工支付限额和居民支付限额都是1500。

六、门诊慢特病年度支付限额计算方式调整后是怎样的？

普通门诊慢性病以支付限额最高的病种为基数，每增加一个病种增加限额的20%（不限病种数量），取消3个病种合并计算限额的限制。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额管理。

七、申请办理慢性病恶性肿瘤病种，无法进行病理检查，不能提供病理报告证明怎么申办？

根据《关于印发〈淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》（淮医保秘〔2021〕 93号）相关规定：门诊慢性病恶性肿瘤的认定标准的第二条，特殊情况无法取得病理确诊，根据临床症状、影像学检查、肿瘤标志物及多学科会诊后，经三级医院或当地最高级别医院住院诊断为恶性肿瘤，需要门诊治疗的。患者可以提供符合此认定标准的相应疾病诊断证明等确诊病例材料申请办理恶性肿瘤的门诊慢性病。

八、门诊慢特病报销范围内的造口袋费用报销包括哪些部分？

造口袋费用包括：密封圈、底盘、造口袋等整体费用。造口袋与底盘、密封圈等作为一个整体使用，整体纳入报销范围。参保人员在医疗机构门诊使用造口袋符合病情需要，在国家基本医保医用耗材目录内，可按规定享受基本医保门诊慢特病报销待遇。

九、城镇职工医保特殊门诊慢性病患者在市域内（含位于宿州市定点“双通道”医疗机构）“双通道”管理医保待遇标准？

城镇职工医保特殊门诊慢性病患者患恶性肿瘤、器官移植术后的参保患者住院进行化疗、抗排异治疗时，不需要支付起付标准。其中所用国谈药品，先行扣减国家和省规定的乙类药品自付部分，统筹基金按93%结算。在“双通道”定点药店购药，报销政策执行住院治疗规定；慢性肾衰竭（尿毒症期）血液透析和血液灌流实行按病种付费。

十、城乡居民医保特殊门诊慢性病患者在市域内（含位于宿州市定点“双通道”医疗机构）“双通道”管理医保待遇标准？

城乡居民医保特殊门诊慢性病患者：在定点医疗机构治疗时，其中所用国谈药品先行扣减国家和省规定的乙类药品自付部分，再按不同级别普通住院报销比例结算；在“双通道”定点药店按一级医院普通住院标准结算。