医保热点问答之慢性病相关知识篇

一、参保人员在省内办理医保关系转移、变更参保险种、变更统筹区参保等医保关系变更时，办理过的门诊慢特病待遇资格认定需重新申报才能享受吗？

省内不需要重新申报，参保人员在办理医保关系转移、变更参保险种、变更统筹区参保等医保关系变更时，医保信息平台同时提取该参保人员门诊慢特病数据（比如门诊慢特病病种名称、病种编码、原病种待遇开始时间等）；如医保信息平台无法提取，由参保人员主动联系原参保地提供原门诊慢特病相应信息；自办理医保关系转移、变更参保险种、变更统筹区参保之日后，实现其门诊慢特病待遇资格互认，参保人员在省内继续享受相应门诊慢特病待遇。

二、2024年1月1日起哪三种普通门诊慢性病调整为特殊门诊慢性病？

肺动脉高压（M04000）、多发性硬化（M02900）、恶性肿瘤门诊治疗（M00500）三个病种由普通门诊慢性病调整为特殊门诊慢性病进行保障。

三、肺动脉高压、多发性硬化、恶性肿瘤门诊治疗调整为特殊门诊慢性病后的病种保障待遇？

肺动脉高压（M04000）、多发性硬化（M02900）调整后的病种保障待遇：肺动脉高压（M04000）、多发性硬化（M02900）的起付线职工、居民均600元。报销比例：职工、居民医保执行当次住院报销比例。

恶性肿瘤门诊治疗（M00500）调整后的病种保障待遇：恶性肿瘤门诊治疗（M00500）起付线职工为0元、居民为600元。市域内报销比例：职工执行政策范围内93%报销比例，居民医保执行当次住院报销比例。

四、2024年10月1日起高血压的门诊慢特病病种认定标准是什么？

1．经二级以上定点医疗机构住院或者门诊确诊，需要长期药物治疗。门诊确诊需提供近半年内至少两次非同日门诊病历及用药记录（两次需间隔≥28天），住院确诊需提供当次出院小结及用药记录（即医疗发票及当期合规处方）。2．经二级及以上医院住院确诊（或当地最高级别医疗机构疾病门诊诊断证明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、脑（脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死）、肾（血肌酐＞125μmol/L、肾移植术后、肾透析）或视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）并发症其中之一。符合条件1或条件2，均可被认定为高血压。

五、2024年10月起高血压的门诊慢特病病种申办成功后的保障待遇？

高血压起付线职工、居民均300元；报销比例：在职报销比例65%、退休报销比例70%、居民报销比例60%。职工支付限额和居民支付限额都是2000元。

六、门诊慢特病年度支付限额计算方式调整后是怎样的？

普通门诊慢性病以支付限额最高的病种为基数，每增加一个病种增加限额的20%（不限病种数量），取消3个病种合并计算限额的限制。门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额管理。

七、申请办理慢性病恶性肿瘤病种，无法进行病理检查，不能提供病理报告证明怎么申办？

根据《关于印发〈淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》（淮医保秘〔2021〕 93号）相关规定：门诊慢性病恶性肿瘤的认定标准的第二条，特殊情况无法取得病理确诊，根据临床症状、影像学检查、肿瘤标志物及多学科会诊后，经三级医院或当地最高级别医院住院诊断为恶性肿瘤，需要门诊治疗的。患者可以提供符合此认定标准的相应疾病诊断证明等确诊病历材料申请办理恶性肿瘤的门诊慢性病。

八、2024年10月开始门诊慢性病恶性肿瘤的认定标准有什么变动？（新增）

根据《安徽省医疗保障局关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（皖医保办〔 2024〕 57 号）相关规定：参保18周岁以下儿童患有国家卫生健康委员会办公厅、民政部办公厅、国家医保局办公室、国家中医药局办公室、国家药监局综合司《关于进一步扩大儿童血液病恶性肿瘤救治管理病种范围的通知》（国卫办医函〔2021〕107号）规定的中枢神经系统肿瘤（脑胶质瘤、髓母细胞瘤、颅咽管瘤、室管膜肿瘤）、恶性生殖细胞瘤、头颈胸部肿瘤（鼻咽癌、甲状腺癌、胸膜肺母细胞瘤）、神经纤维瘤病、朗格罕细胞组织细胞增生症、慢性活动性EB病毒感染、免疫性溶血性贫血等12种疾病，可按规定申请享受恶性肿瘤门诊慢特病待遇

九、门诊慢特病报销范围内的造口袋费用报销包括哪些部分？

造口袋费用包括：密封圈、底盘、造口袋等整体费用。造口袋与底盘、密封圈等作为一个整体使用，整体纳入报销范围。参保人员在医疗机构门诊使用造口袋符合病情需要，在国家基本医保医用耗材目录内，可按规定享受基本医保门诊慢特病报销待遇。

十、2024年年底前新增哪5种门诊慢特病治疗费用纳入跨省直接结算范围？（新增）

跨省直接结算新增5种门诊慢特病病种：慢性阻塞性肺疾病(M05300)、类风湿关节炎(M06900)、冠心病(M04600)、病毒性肝炎(M00200)、强直性脊柱炎(M07200)。

十一、跨省直接结算门诊慢特病病种病毒性肝炎对照映射为哪几个省内病种？（新增）

跨省直接结算门诊慢特病病种病毒性肝炎(M00200)对照映射省内三个病种，分别是慢性乙型肝炎M00201、慢性丙型肝炎-1b型M00203、慢性丙型肝炎-非1b型M00204。